"Update" za logoterapiju?

Poznavanje psihičkih bolesti napreduje, moderna istraživanja donose znanje o kojima Frankl nije mogao znati. Jesu li njegova razmišljanja zastarjela, pregazilo ih vrijeme? Ili se logoterapija može priključiti najnovijim raspravama?
Prof. dr. Elisabeth Lukas (lipanj 2014.) razmišljala je o tim temama i pita:

                                                        Treba li logoterapiji update?

Pojedinosti u nastavku za novu međunarodnu tablicu klasifikacije psihičkih poremećaja MKB-11, koja će biti na snazi od svibnja 2015., dugujem dr. Katji Günther, medicinskoj direktorici i specijalistici za javno zdravstvo u Nürnbergu.

MKB-11 bitno će se razlikovati od prethodno korištene klasifikacijske tablice MKB-10. Razlog tome su brojna znanstvena istraživanja moderne neurobiologije koja su u međuvremenu postala dostupna i koja prikazuju konvencionalne hipoteze uzroka za nastajanje psihičkih poremećaja i bolesti kao neadekvatne. Ta činjenica utječe na obrazovni sustav tradicionalnih psihoterapijskih škola, uključujući i na koncepte Franklove logoterapije.

Najvažniji novitet odnosi se na spoznaju da jasno pripisivanje određenih psihičkih poremećaja određenim uzrocima više nije održivo, jer očigledno postoji multifaktorska geneza kod svih psihičkih poremećaja. Time praktično otpada staro razlikovanje među neurozama, koje su se do sada smatrale “primarno psihogenima”, i psihoza, koje su se do sada smatrale “primarno somatogenima”. Ispostavilo se da se i kod neurotičnih bolesnika mogu kodirati i identificirati geni za povećanu vjerojatnost razvoja anksioznih poremećaja, isto kao npr. kod manično oboljelih pacijenata.

Toj genetskoj predispoziciji (endogeni faktor) priključuje se epigenetika (egzogeni čimbenici). Prenatalni štetni utjecaji (poput kemijskih) kao i neuspješna iskustva u djetinjstvu ili traumatizirani životni događaji, mijenjaju genetske informacije. Danas znamo kako se takva promjena događa: promjena u čovjekovu genetskom sastavu uzrokovana štetnim utjecajima uglavnom se sastoji od demetilacije DNA-segmenata, koji se “isključuju”, tj. trajno se izgube. Tako se smanjuje manevarski prostor unutar kojeg su moguće promjene ponašanja neke osobe.

Međutim, također je dokazano da se doduše ne može poboljšati genetika, ali zato se može naknadno poboljšati oblikovanje sinapsi i gustoća mrežnih putanja neuroza, i to 1. promjenom stava, i 2. upravo mogućim promjenama ponašanja osobe, u čemu se vidi fiziološka osnova i opravdanost svih psihoterapija.

Odustajanje od razlike između neuroza i psihoza vodi do dvije različite vrste kriterija diferencijacije važnih za praktičnu psihoterapiju. S jedne strane, od sada se više posvećuje pozornost na stupanj težine psihičkog poremećaja, koji se koristi kao pokazatelj za uporabu lijekova. Pri tome je zastupljen stav da je, na primjer, u slučaju teškog anksioznog poremećaja (nekada “neuroze”) terapija lijekovima apsolutno potrebna, dok je u slučaju blage paranoje (nekada “psihoza”) dovoljan slab neuroleptik u akutnoj epizodi. MKB-11 zadovoljava taj kriterij nabrajanjem opisnih psiho-patoloških nalaza umjesto klasifikacija psihičkih slika poremećaja.

Još jedan kriterij diferencijacije, koji se danas uobičajeno primjenjuje, stupanj je pogrešne prosudbe realiteta pacijenta. Što je on jači (nekada: što je više "psihotičan"), to je više potrebna odgovarajuća medikacija. Visok stupanj pogrešne procjene realiteta može se naći kod sumanutosti i halucinacija (nekada "shizofrenija"), srednji stupanj kod borderline sindroma ili posttraumatskih stresnih poremećaja, niži stupanj kod poremećaja ega i vlastite vrijednosti, iracionalnih osjećaja straha i osjećaja krivnje itd. Kako bi se kod pacijenata utvrdio stupanj pogrešne prosudbe realiteta potrebne su točne anamneze, intervjui, eventualno standardizirani upitnici i sl.

Načelno vrijedi: Što je veći stupanj težine nekog psihičkog poremećaja i/ili što je jači stupanj pogrešne prosudbe realiteta, to je manje indicirana psihoterapija kao jedini terapijski oblik, a to više liječnička intervencija sa specijalnom terapijom lijekova.

Sažetak:
Monokauzalne hipoteze o razvoju psihičkih poremećaja više nisu aktualne. Svi psihički poremećaji imaju fizičke korelate (= povećanje ili smanjenje gustoće određenih receptora za određene neurotransmitere u određenim regijama mozga). Koji će se klinički simptomi pojaviti kod pacijenta, ovisi: 1. o trenutku štetnog utjecaja (noksa), koji npr. posebno štetno djeluje na embrionalni mozak ili u prvoj godini života, 2. o lokalizaciji štetnog utjecaja u mozgu, koji npr. ima posebno štetan učinak na limbički sustav ili u prefrontalnom korteksu i 3. o stupnju štetnog utjecaja. Je li pri tome noksa kemijska ili je faktor psihološkog stresa (npr. zanemarivanje), nebitno je. Zanimljivo je u svemu tome, što je također dokazano da se psihički bolesne osobe mogu različito ponašati prema sebi i svojim poremećajima te stoga mogu malo promijeniti sebe i svoje neuronske procese. Doduše, osobe sa znatnim kognitivnim deficitom, nepokolebljivim sumanutim mislima i iznimno jakim stupnjem pogrešne prosudbe realiteta, tu su ograničene.

Okrenimo se sada pitanju što te suvremene spoznaje znače za Franklovu teoriju neuroza i psihoza.

Ponajprije ovo: Frankl je u svoje vrijeme mogao posegnuti samo za razinom znanja svoga vremena. Ipak, svojim tvrdnjama o "psihofizičkom paralelizmu", o od njega već naslućenim neuronskim korelatima kod neurotičnih poremećaja, o bilo kojoj "patogenezi" koja prati "patoplastiku" (samodoprinos osobe) ili također o somatopsihičkoj afekciji, koja je čak uključena kod noogenih kriza, bio je daleko ispred svog vremena. Opadanje jasnog pripisivanja uzroka psihičkim poremećajima utječe na logoterapiju mnogo manje od psihoanalize, čiji se cjelokupni pristup liječenju fokusira na otkrivanje (pretpostavljenih) uzroka bolesti. Suprotno tome, određivanje uzroka bolesti, primjerice tijekom prorjeđivanja životne priče zbog rizičnih čimbenika, igra iznimno podređenu ulogu u logoterapijskom okružju. Međutim, potraga za zaštitnim čimbenicima kako je karakterizira logoterapijski pristup, potpuno odgovara suvremenoj brizi da se epigenetskim putem evociraju poboljšanja psihičkih stanja kod pacijenata. Činjenica da je u međuvremenu dokazano da promjene stava u pozitivnom smislu mogu pokrenuti takva poboljšanja izvanredna je potvrda Franklovih teza.

Po mojemu mišljenju, ono što treba prilagoditi novim spoznajama u okviru logoterapije samo je jedno: pojmove "somatogeno", "psihogeno" i "noogeno" potrebno je korigirati. Namjerno ne kažem da ih treba izostaviti. Jer svatko tko dobro poznaje logoterapiju zna da Frankl uglavnom ni na koji način nije imao na umu obrazac uzročnih poremećaja pri upotrebi ta tri pojma, nego uzročna pitanja koja nadilaze mnogo više, tj. pridruživanje ontološkoj dimenziji, u kojoj se manifestiraju životni problemi kojima je potrebno rješenje ili ublažavanje. Za njega je "somatogeno" značilo da je događaj na fizičkoj razini postojanja postao virulentan i da ga treba tretirati u skladu s tim. "Psihogeno" je za njega značilo da su se poremećaji komprimirali na duševnoj razini postojanja čovjeka i tamo čekaju zadovoljenje. Za njega je "noogeno" (koje uopće nije dijagnosticirano izvan logoterapije!) značilo da se čovjek kao (i) duhovno biće spotaknuo u potrazi za smislom i vrijednostima i potrebna mu je podrška. Pri čemu mogu postojati svakakve kombinacije i poprečne veze, što onda upravo zahtijeva "terapijske pincete" (npr. lijekovi plus psihoterapijske metode ili psihoterapijske metode plus razgovori za pronalaženje smisla...).

Doduše, sufiks “geno” sugerira etiološku povezanost, ali ni u teoriji ni u praksi logoterapija se ne vrti oko toga. Ono što ona želi jest ozbiljno shvatiti ljude u njihovoj ontološkoj raznolikosti. Ono što želi jest upozoriti na činjenicu da se čovječanstvo ne iscrpljuje u obilju neuronskih procesa te u pohrani i obradi psihosocijalnih utjecaja.

Frankl je dao primjer plakanja. Čovjek može plakati jer miris luka iritira njegove oči. On može plakati, jer ima slabo samopouzdanje i loše podnosi kritiku. On može plakati jer je smrću izgubio voljenu osobu. Ako se želi odreći svih diferencijacija, moralo bi se skraćeno tvrditi da je u svakom slučaju aktivnost suznih žlijezda uzrok plača, zbog čega bi bilo korisno obrisati suze... kod jačeg stupnja plakanja upravo s više papirnatih maramica. Primitivnost takvih tvrdnji je evidentna. Ako želite pomoći, mora se diferencirati! Na fizičkoj razini bit će razumno ukloniti luk. Na duševnoj razini bit će prikladno ojačati samopouzdanje i toleranciju prema frustracijama. Na duhovnoj će razini dirnuti samo utjeha, koja podiže u svijest neizgubivu vrijednost proživljenog odnosa.

Moj prijedlog u vezi s prilagođavanjem logoterapijske nomenklature stoga ide u smjeru zamjene sufiksa “geno” za drugi kako bi se ubuduće jasno postavilo ono što je Frankl autentično mislio. Možda bi sufiks "fokalan" bio prikladna alternativa. Prema rječniku, "fokalan" znači "koji se odnosi na žarište", a u medicinskom kontekstu dapače "u vezi s žarištem bolesti". A da nekako previše ne uzdrmamo Franklov sustav učenja, prikladno bi se moglo reći da bi "somatofokalno" značilo da žarište (= težište) pacijentove potrebe, a samim tim i terapijsko polje intervencije, leži u fizičkom području. "Psihofokalno" bi značilo da žarište (= težište) pacijentove potrebe, a samim tim i terapijsko polje intervencije, leži u duševnom području. „Noofokalno“ bi značilo da žarište (= težište) pacijentove potrebe, a samim tim i terapijsko polje intervencije, leži u duhovnom području osobe. Ne mogu reći da bi bila sretna zbog takve promjene pojmova, jer štitim i naviknuta sam na Franklove izvorne spise, ali prihvaćam stav da se s napredovanjem spoznaja moraju revidirati pogrešne indikacije iz prošlosti.

Što se tiče stare klasifikacije psihičke slike poremećaja kod neuroza i njezine podrazdiobe te u psihozama i njezinim podrazdiobama, vjerujem da u logoterapiji možemo ići u korak s vremenom tako da se postepeno odvojimo od tih naziva. Međutim, ne možemo se odreći opisa onoga što su ti nazivi sadržavali. Jer psihičke bolesti, konfuzija i rastresenost čovjeka nisu se promijenile od početaka psihoterapije kao ozbiljne znanosti te doista nisu postale manje. Bit će malo mukotrpno koristiti se, umjesto kratkim, doduše pojednostavljenim, ali zato jezgrovitim specijalnim nazivima, deskriptivnim opisom psihičkih varijanti poremećaja, ali zbog toga ne bi smio propasti pokušaj da se sačuvaju dragocjene i nevjerojatno korisne ideje logoterapije za buduće generacije i prenesu na njih.

                                                                                                                   Elisabeth Lukas